邢台市不断深化医保按病种分值付费（DIP）改革
“打包付费”让看病就医更便宜
近日，患者在邢台市人民医院就医。（本报资料片） 河北日报通讯员 张 杰摄
前不久，42岁的张力勋（化名）因脑梗到宁晋县医院进行治疗。出院结算时他的家人发现，这次治疗他们自费仅支付了2194元，与此前其他人的花费相比少了近1000元，住院天数也缩短了4天。
这种变化得益于医保按病种分值付费（DIP）改革。据了解，自2017年以来，邢台市不断深化医保支付方式改革。2021年12月，该市被国家医保局评为DIP付费改革国家示范城市。目前，该市在全区域开展了DIP支付方式改革，已实现医疗机构全覆盖，住院费用（除床日付费外）全覆盖。
那么，什么是DIP付费？它有哪些好处？
化零为整，让患者看病少花钱
DIP付费是利用大数据优势，以“疾病诊断+治疗方式”共性特征，对诊疗数据进行客观分类和聚类组合，形成每一个疾病与治疗方式组合的标准化定位。
“简单来说，DIP是将原来某个病种零碎的诊疗行为，按照一定标准‘打包’，医保基金根据区域内整体情况进行统一结算。”邢台市医疗保险基金管理中心科员赵莹介绍。
此前，医保基金与医疗机构按项目付费，患者在就医时，做一项检查、开一个药方、用一盒药品，每一项都要累加付费。这种情况下，治疗项目越多，医院收入越高，但患者的经济负担也会越重。“而DIP付费是按照‘总额控制，预算管理，月预结算，年度清算’的方式与医疗机构进行结算，也就类似于‘挣公分’，一分多少钱，医疗机构的盈亏情况如何，年底清算的时候才知道。”赵莹介绍，这样治疗项目增多就不意味着医院收入会提高。
为确保DIP付费改革获得实效，邢台市进行了多项探索。
创立具有当地特色的病种目录库，扩大报销范围。邢台市采集了2017年1月至2019年12月间，全市122家定点医疗机构参保人员住院结算数据和病案数据，进行严格清洗和分组匹配。在此基础上，以15例常见病种为临界值，形成3085个核心病种，833个综合病种的主目录，全部病种被纳入国家病种目录库。
与此同时，邢台市根据测算确定了城镇职工医保每年度DIP预算总额和城乡居民医保每年度DIP预算总额，建立了医保基金超额分担机制。根据此机制，10%的机动基金将用于超支合理分担，超支10%以内的，医保基金承担70%，医院承担30%；超支10%至20%的，医保基金承担30%，医院承担70%；超支20%以上的，医保基金不再承担。
“为避免超支，各级医疗机构开始主动控制药品和医用耗材使用，有效杜绝过度用药和‘小病开大药方’等现象，从而使患者可以以更合理的价格享受高质量医疗服务。”赵莹表示。
由被动控费转为主动控费，DIP付费改革有效缓解了“看病贵”问题。根据测算，邢台市2021年第四季度按DIP结算的住院次均费用相较于前三季度费用下降了1789元，下降率为17%；参保职工平均自付费用下降了600元，下降比例为12%；城乡居民个人自付费用下降了621元，下降比例为11%。
减量提质，让医院管理更精细
DIP付费的一大特点是按照病种均费计算“分值”“点值”，再进行统一结算。
相对来看，病种分值高意味着医院的医保收入会较高，病种分值低则相反。在此情况下，各医疗机构如果想增收，不能像以前一样只靠数量取胜，而是需要在精细化管理、提高诊疗质量上发力。
“比如阑尾炎这个病种，‘阑尾炎+保守治疗’是一个病组，‘阑尾炎+腹腔镜手术治疗’是一个病组，‘阑尾炎+剖腹手术治疗’是一个病组，每个病组的收费情况存在不同。”赵莹介绍，系统会根据历史数据测算出每个病组的“分值”，年底时再根据基金的总预算分别确定“点值”，医保部门基于病种的“分值”和“点值”与医疗机构进行结算，防止诊疗行为“一刀切”。
病案是医生诊断和治疗疾病的依据，在医疗过程中，病案质量与患者息息相关。
“在DIP付费改革中，病案质量也决定了DIP付费结算清单制度能否顺利实施，是DIP付费改革的基础环节。”邢台市医保局相关负责人介绍。
为提升DIP结算的合理性，邢台市先后印发了《关于开展病案质控自查和督查工作的通知》《邢台市病案质控督查工作实施方案》等，强化各医疗机构的病案质控。在此推动下，邢台市各医疗机构建立健全了病案、质控、医保等科室设置，加强了专业人员配备，完善了医疗服务、病案质控、成本控制等管理制度，病案质量得到了提升。
“规范临床医生病案填写，尤其是主要诊断和主要手术操作的合理性选择，不但能提高疾病的入组率，还能引导临床回归医疗本质，进而实现合理诊疗、合理控费，让患者受益。”邢台市医保局相关负责人介绍，DIP付费改革实施以来，邢台市各医疗机构的精细化管理水平得到有效提升。目前，该市三级医院甲级病案率达93.5%，二级医院甲级病案率为91%。
上下贯通，让分级诊疗更顺畅
推进分级诊疗，是优化就医秩序，让群众就近得到更好医疗卫生服务的重要途径。长期以来，哄抢病人等不良现象的存在，让“大医院人满为患，小医院门可罗雀”，造成了患者“看病难”问题。
DIP付费改革，恰恰是打通分级诊疗“最后一公里”的有力抓手。
在DIP付费方式下，医疗机构收治病种越难，得分越高，基金结算额也越高。在此引导下，上级医院会减少盲目收治普通常见病的情况，转而把重心放到危急重症、治疗疑难杂症上，普通常见病也因此向下级医院分流。
“不同级别医院治疗同一病种所需成本不一样，三级医院远高于一级医院，因此就需要用‘医院等级系数’来调整医院收入，合理引导诊疗行为。”邢台市医保局相关负责人介绍。
据了解，该市以全市定点医疗机构三年历史住院数据为依据，按照医疗机构级别和专科类别等因素，测定了7个等级系数。基层医疗机构等级系数相对较高，意味着医保基金支付比例相对较高，可有力支持基层医疗机构发展。
“根据我市医保基金去年第四季度结算情况，DIP付费对一、二级基层定点医疗机构是有利的，有167家医疗机构实现盈利，只有3家存在亏损。”邢台市医保局相关负责人表示，这种导向提高了一、二级基层定点医疗机构收治普通病种病例的积极性。
在DIP付费改革的加持下，邢台市逐渐形成了标准的分级诊疗模式：三级医院专注疑难杂症、危急重症，专科医院关注专科病种，基层医疗机构主要负责常见病、多发病的诊疗。
“DIP是一项系统工程，需要在实践过程中，不断摸索前进，不断总结经验。”邢台市医保局相关负责人表示，“下一步，我们将继续提高病案质控水平，强化DIP系统操作，逐步完善基金智能监控规则，促进医疗机构规范诊疗行为、优化费用结构、合理控制成本，真正实现让医保多报销，医院多结余，患者少花钱。”（河北日报记者 霍相博）
